Diş Hekimliğinde Lazer Uygulamaları

Lazer uygulamaları 60'lı yıllardan beri tıp alanında kullanılmaktadır. Son yıllarda lazer teknolojisinin ilerlemesi, diş hekimliği kliniklerinde daha önce kısıtlı alanlarda kullanılan lazer cihazlarının, klinik uygulama alanı genişletmiştir. Diş hekimliğinde lazer teknolojisi hem hasta, hem de hekim için ileri düzeyde tedavi konforu sağlamaktadır. Lazer ile dişe ve dişetlerine temas etmeden çalışmak mümkün olabildiği için titreşim ve sürtünmeye bağlı ağrı ve hassasiyet oluşmaz. Bu nedenle diş hekimi korkusu olan hastaların lazer uygulamalarını tercih etmesi lazer tedavisini en güncel tedavi türü yapmaktadır.

Lazer nedir? Nasıl çalışır?

Lazer kelimesi, "Işığın Uyarılarak Güçlendirilmesi" olarak açıklanabilir. Lazer ışını; birbirlerine paralel şekilde hareket eden, tek dalga boyuna sahip olan ışık kütlelerinin düz bir hattı takip eden enerji ışığına dönüşmesine verilen addır. Lazer cihazı temel olarak bir ışık güçlendiricisidir. Lazer cihazı tarafından oluşturulan ışık dalgaları, elektromanyetik enerjinin bir formudur. Diş lazerleri, atomize su spreylerinin, lazer enerjisi ile birleşmesi sonucunda elde edilen hidrokinetik enerji prensibi ile çalışır. Lazer tedavisi ise bu ışının hedeflenen doku üzerinde ısı enerjisine dönüşerek ani bir etkiyle dokuyu ortadan kaldırması esasına dayanır. Lazer ile ağız içinde hem sert doku (diş minesi-insan vücudundaki en sert yapı), hem de yumuşak doku (diş eti, damak) işlemleri rahatlıkla yapılabilmektedir.

Lazer uygulamalarının avantajları:

• Yeni nesil diş lazeri ile dişe ve diğer dokulara temas etmeden çalışmak mümkündür. Bu sayede ısı, titreşim ve sürtünmeye bağlı ağrı oluşmayacağı için dişi uyuşturmaya gerek kalmayabilmektedir. Bu nedenle diş hekimi korkusu olan her yaş grubu hasta için tercih edilebilir.

• Lazer kullanılan bölgede %100 dezenfeksiyon ve sterilizasyon sağlanmaktadır.

• Gücü ayarlanabilen lazer ışınının çürük dokuyu seçici davranması az madde kaybıyla tedavinin tamamlanmasını sağlar. (Dişten sadece çürük bölgeyi kaldırır.)

• Lazer ile yapılan cerrahi uygulamalarda, işlem esnasında neredeyse hiç kanama olmamaktadır. Her cerrahi uygulama sonrasında ortaya çıkabilecek komplikasyon, şişme ve rahatsızlık olasılıkları azalmakta ve daha hızlı bir iyileşme sağlanmaktadır.

• Lazerli "diş beyazlatma" işlemlerinde çok kısa sürede daha iyi sonuç almak mümkündür.

• Kanal tedavisinde, apikalinde lezyon olan dişlerde kök kanalı dezenfeksiyonunda başarılıdır.

• Diş etlerinde genetik olarak aşırı derecede mor renklenme (hiperpigmentasyon)bulunan hastalarda 3 veya 4 seansta lazer ile soyma (peeling) yapılarak bu sorun ortadan kaldırılabilmektedir.

• Lazer uygulamaları ile, halk arasında lazerli dolgu diye bilinen ve bir ışık kaynağı ile sertleştirilen kompozit dolgu uygulamaları birbiriyle karıştırılmamalıdır.

Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler Nelerdir?

• Lazerin dalga boyu
• Dokunun absorbsiyon karakteri
• Kullanılan güç miktarı
• Işının odaklandığı alandaki keskinliği ve lazer ucunun objeye uzaklığı

Dişhekimliğinde ağırlıklı olarak kullanılan lazer tipleri nelerdir?

Argon Lazer

Argon lazerleri, argon gazı aktif ortamına sahiptir ki bu fiber optik yoluyla devamlı dalga ve vurumlu modunda ulaştırılır. Bu lazerin iki salınım dalga boyu vardır ve ikisi de insan gözüyle görülebilir (488 nm-mavi ve 514nm-yeşil mavi). 488nm salınımı camphoroquinone (en çok kullanılan foto başlatıcıdır ve kompozit restoratif materyaller içindeki rezinin polimerizasyonunu sağlar) aktivasyonu için gerekli dalga boyudur. 514 nm dalga boyu kırmızı pigmentte iyi absorbsiyona sahiptir. Hemoglobin, hemosiderin ve melanin içeren dokular bu lazer ile etkileşime girer. Mükemmel hemostatik kabiliyetleri olan kullanışlı cerrahi bir lazerdir. Dokuyla kontak halinde kullanılmak üzere akut enflamatuar periodontal hastalığı ve hemanjiyom gibi yüksek derecede vaskülarize lezyonların tedavisinde kullanıma uygundur. Her iki dalga boyu da sert dental dokularda ve suda iyi absorbe olmaz. Mine ve dentin içine az absorbsiyon avantajlıdır çünkü yumuşak dokununkesimi ve şekillendirilmesi sırasında diş yüzeyine herhangi bir temas olmaz ve hasar gelmez. Ayrıca her iki dalga boyu da çürüklerin belirlenmesinde kullanılır. Argon lazer ışığı dişi aydınlattığında çürük bölge koyu turuncukırmızı renkte görülür ve çevre sağlıklı dokulardan kolayca ayrıştırılabilir.

Diyot Lazer

Diyot lazerlerinde bulunan katı iletken aktif ortam, elektrik enerjisini ışık enerjisine çevirmek için alüminyum, alyum ve arsenit karışımlarını kullanır. Dental kullanım için uygun dalga boyları 800 ve 980 nm arasıdır. Lazer enerjisi fiberoptik yolla, devamlı-dalga ve aralıklı-vurumlu modda ulaştırılır ve genellikle doku ile temas halinde uygulanır.

Tüm diyot dalga boyları, argona benzer olarak, pigmente olmuş dokular tarafından iyi abzorbe olur, fakat hemostazı argon lazeri kadar hızlı değildir. Bu lazerler diş yapısı tarafından pekiyi abzorbe olmaz ve bu nedenle

yumuşak doku cerrahisinde güvenli bir şekilde mine, dentin ve semente yakın kullanılabilir. Diyot lazer, gingiva ve mukoza kesimi, koagülasyon ve yumuşak doku küretajı için uygun yumuşak doku cerrahisi lazeridir. Hedef dokudaki hızlı ısı artışından dolayı devamlı salınım modu dikkatli kullanılmalıdır.

Nd:YAG Lazer

İlk üretilen ve dişhekimliğinde ilk kullanılmaya başlanan lazer sistemidir. Katı aktif ortamlıdır, neodimyum katılmış itriyum-alüminyum-garnet kristali ve fiber optik yolla serbest vurumlu modda doku ile kontak halinde kullanılır.

Genellikle iyi hemostatik özelliğine sahip dental yumuşak dokuların kesimi ve koagülasyonu için kullanılır. Nd:YAG lazer enerjisi dental sert dokusu tarafından kısmen absorbe edilir ancak sağlam diş yapısı ile az miktarda

etkileşimi vardır. Periodontal hastalıklarda sulkuler debridman için bu lazerin kullanıldığı ve başarılı sonuçlar alındığını belirten çalışmalar bulunmaktadır. Ayrıca sağlıklı mineyi kaldırmadan ortadan kalkan, pigmente olmuş yüzey çürük lezyonlarının tedavisinde kullanılır.

Er,Cr:YSGG ve Er:YAG

Er,Cr:YSGG -2790nm- aktif ortamlıdır, erbiyum ve kromiyum katılmış itriyum-skandiyum-galyum-garnet katı kristalidir. Er:YAG katı aktif ortamlıdır, erbiyum katılmış itriyum-alüminyum-garnet kristalidir. Bu lazerler çürüğün temizlenmesi için ve diş hazırlanması için su soğutması kullanıldığında uygundur. Dental çürüklerdeki artmış su içeriği, lazerin özellikle bu hastalıklı dokuyla etkileşmesini sağlar. Her iki lazerde sıvı içeriğinden dolayı yumuşak dokuyu kaldırabilirler ancak hemostatik özellikleri sınırlıdır. Bu şekilde normal olarak sert doku etkileşiminde kullanılan su spreyi kapalı tutulur. Erbiyum lazerler ile yapılan kesikler neredeyse tüm cerrahi yöntemlerden daha çabuk iyileşme göstermektedir. Bunun en temel sebebi lazerin yumuşak dokuya termal olarak çok az zarar vermesidir. Bu iki lazerin avantajı, gingivaya çok yakın olan çürük lezyonlarının tedavi edilebilmesi ve aynı aletle yumuşak doku yeniden konumlandırılabilmesidir. Tedavi esnasında ortamda ısı ve mekanik etkinin olmaması Er:YAG lazerleri ile anestezi ihtiyacı olmadan tedavi yapılmasına imkan verir.

CO2 Lazer

Aktif ortamı gaz olan lazerlerdir ve içi boş tübümsü dalga kanalı yoluyla devamlı ya da aralıklı vurumlu modda ulaştırılmalıdır. Su tarafından çok iyi absorbe olur. Hızlı bir şekilde yumuşak doku kaldırılmasında kullanılır vedokunun içerisine çok derin olmayan penetrasyonu vardır. Dolayısıyla ağız içi yumuşak doku uygulamalarında enerji yoğunluğu maksimum iken saçılma ve penetrasyon derinliği ise minimumdur. Bundan dolayı da CO2 lazer ile insizyonu yapılan bölgedeki buharlaşan dokuyu oldukça sığ bir koagülasyon nekroz alanı çevreler. Mukozal lezyonların tedavisinde bu önemlidir. Özellikle yoğun fibrotik doku kesiminde kullanışlıdır. Hidroksilapatit deoldukça yüksek abzorpsiyona sahiptir. Ağız içi kullanım alanları; frenektomi, gingivektomi ve gingivoplasti, dişeti pigmentasyonu tedavisinde, periodontal flebin de-epitelizasyonu ve granülasyon dokularının uzaklaştırılması, insizyonal ve eksizyonal biyopsi alımında, beyaz lezyonlarda aftöz ülser varlığında, herpetik lezyon varlığında, koagülasyonda, implant üstünün açılmasında, preprotetik cerrahi uygulamalarıdır.

Lazer Kimlere Uygulanabilir?

Çocuklar, hamileler, kalp hastaları dahil her durum ve her yaş grubuna uygulanabilmektedir. Sadece kanserli dokulara lazer uygulaması yapılmaz.

DİŞHEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI

Dolgu yapımında kavite preparasyonunda lazer kullanımı

Kavite açma anlamında sert doku çalışması şimdiki olanaklarla en efektif olarak Er:YAG lazer ve TEA-CO2 lazeri ile yapılabilmektedir. Termomekanik etki ile küçük parçacıkların dokudan uzaklaştırılması materyalin tüm olarak

buharlaştırılmasına göre daha avantajlı olduğu belirlenmiştir. Selektif olarak çürük temizlenmesi: Lazer enerjisi ile dişe ait tüm dokularda (mine,dentin,sement) bulunan diş çürükleri temizlenebilir. Dişe temas edilmediği için hastada ağrı oluşmaz ve anesteziye gerek kalmaz. Ayrıca lazer enerjisinin özelliğinden dolayı steril bir ortam yaratılır ve daha sonra oluşabilecek çürükler önlenmiş olur. Sağlam olan sert diş dokusunda göre, çürük dokuda daha az enerji ile çalışılabilmektedir. Böylece gücü ayarlı lazer sistemi ile sağlam dokularda bir değişiklik yaratmadan sadece çürük dokuy temizlemek mümkündür.

Dentin pürüzlendirilmesinde lazer kullanımı

Excimer lazer ve Er:YAG lazer ile yapılan işlemlerde, dentin yüzeyinin raster elektron mikroskobu görüntülerine göre, fosforik asit ile yapılan etching’e eşdeğer yüzey pürüzlülüğü sağlandığı görülmektedir. Bu iki lazerdede makroskobik olarak beliren matlaşmış renk farklılığı, istenilen sonuca ulaşıldığının göstergesi olmaktadır.

Kemik dokusunda lazer kullanımı

Zor anatomik koşulların bulunduğu kafatası tabanı, omurga cerrahisi, parmak cerrahisi, iç kulak kemik operasyonlarında 2.94 nm dalga boylu Er:YAG lazer ve 9.6 nm dalga boylu kısa pulsasyonlu CO2 lazer kullanılmaktadır. Oral cerrahide mutlak endikasyonu gerektiren bir durum yoktur. Antikoagülan etki nedeni ile hemofili hastalarında çene cerrahisinde endikasyon düşünülebilir.

Periodontoloji (Dişeti Hastalıkları)’de lazer kullanımı

Gingivektomi – Gingivoplasti: Diş eti estetiğinin sağlanmasında lazer ile yapılan dişeti boyu ayarlamalarının çok daha güzel sonuçlar getirdiği bir gerçektir. Lazer ile anestezisiz olarak dişetinin kesilmesinin, şekillendirmesinin ardından kanamanın durması ve doku iyileşmesini beklemeye gerek kalmadan diğer işlemlere geçilebilir.

Diş Yüzeyi Temizliği: Anestezisiz olarak lazer ile yapılan derin dişeti temizliğinin ardından dişeti cepleri çok hızlı iyileşmektedir.

Pigmentasyon tedavisi: Dişetlerinde pigment artmasına bağlı olarak oluşan hiperpigmentasyonlar pratik yöntemlerde anestezi altında bistüri ile peeling yapılarak tedavi edilir. Lazer ile yapılan pigmentasyon tedavilerinde anesteziye gerek kalmaz ve hasta işlem sonrası hiçbir rahatsızlık duymadan yaşantısında devam edebilir.

Lazerin periodontal cep içinde kullanımı henüz uygun teknik geliştirilmediğinden istenilen düzeyde değildir. Işığın sağlam periodontal liflere zarar vermesini önlemek için kök yüzeyine dik olarak uygulanması gerekir. Küçük alanda bu şekilde çalışacak fleksibl aplikatörlerin adaptasyonu henüz pratikte kullanılacak düzeyde değildir.

Yumuşak doku cerrahisinde lazer kullanımı

Nd:YAG lazer iyi bir termokoagülasyon sağlar ve 1-4 mm derinliğe kadar etkili olduğundan yüzeysel girişimlerde kullanılır. Şiddetli kanamalarda koagülasyona yardımcı olarak önemli avantaj sağlamaktadır. Yumuşak dokuda her bakımdan etkili kesi işlemi için CO2 lazer en uygun seçimdir. Postoperatif iyileşme ve fonksiyonun problem olabileceği dil kök, ağız tabanı, dudak köşesi gibi bölgelerde büyük avantaj sağlamaktadır. Epitelizasyon 2-3 haftada tamamlanmakta, operasyon sırasında dikkati çeken bir kanama olmamakta, postoperatif ağrı ve ödem minimal düzeyde olmaktadır. Prekanseröz lezyonların eksizyonu, hemanjiyom, lenfanjiyom, papillom, fibrom gibi benign tümöral kitlelerin uzaklaştırılması, preprotetik cerrahide protez fibroplazilerinin uzaklaştırılması, vestibül sulcus derinleştirilmesi, frenektomi, estetik amaçlı pigmentasyonların yok edilmesinde çok başarılı şekilde kullanılabilmektedir.

Çürük erken tanısında lazer kullanılması

Argon lazer ışığının dişe gönderilmesi ile oluşan floresan ışığının spektometreye yönlendirilip foto alıcılara kaydeden bilgisayarlarla çalışmalar yapılmaktadır. Sistem henüz muayenehane pratiğine uygun değildir.

Endodonti (Kanal Tedavisi)’nde lazer kullanımı

Lazer enerjisi, endodontik tanıda, vital pulpa tedavilerinde, kanal tedavisinde ve endodontik cerrahide çeşitli şekillerde kullanılmaktadır.

Endodontik tedavide lazerin endikasyonları:

1. Pürülan pulpitis veya pulpa nekrozu olan dişlerde

2. Pulpa gangreni olan dişlerde

3. Periapikal lezyonlu dişlerde

4. Lateral kanalları olan devital dişlerde

5. Enflamasyon ya da travma nedeniyle apeksin rezorbe olduğu olgularda

6. En az üç ay endodontik tedavide başarısız olunan olgularda

Lazer Uygulamalarının Zararları:

Birçok faydalı işleve sahip olan lazerler, dikkatli kullanılmadığı zaman hasta, hekim ve sağlık ekibi açısından ciddi sorunlar oluşturabilecek cihazlardır. Uygun prosedürlerin kullanımı ile lazer uygulaması esnasında hasta, hekim ve sağlık ekibinde oluşabilecek zararlar minimale indirilebilir. Gözler ve deri, lazer ışınlarına en sık maruz kalan organlardır. Lazerin zararları sıklıkla görme yeteneğinde hasar ve cilt yanmaları olmasına rağmen, mekanik, elektriksel, ve kimyasal zararlarla da karşılaşılabilmektedir. Lazerlerin biyolojik etkileri, emisyon dalga boyuna, gücüne, emisyon moduna, uygulama süresine, enerji yoğunluğuna ve uygulanan doku karakterine göre değişiklik gösterir. Lazerlerin oluşturabileceği zararlar iki kısımda incelenebilir:

Primer zararlar: Direkt lazerden kaynaklanan gözü ve deriyi etkileyen zararlardır.

Göze etkileri; Göz ışığa karşı son derece hassas olduğu için yaralanmaya en yatkın organdır. Lazer ışınlarıyla ilgili en büyük hasar göze giren lazer enerjisinden meydana gelir. Özellikle retina, kornea ve lens en fazla etkilenen bölümlerdir. Retinal hasar 400-700 nm görünür ışık ve 780-1400 nm lik yakın infrared ışık ile olur. Lazer ışınına direk maruz kalan gözde, aşırı sulanma ve ani görüntü dalgalanmaları hasarın erken bulgularıdır. Minör kornea yanıklarında ise gözdeyabancı cisim hissi oluşur. Ayrıca lazer gözde kortikal katarakta kadar ulaşabilen biyokimyasal ve morfolojik değişiklere de yol açabilir.

Deriye etkileri; Gözler için belirtilen dozların çok daha üzerinde enerjiler sonucu oluşmaktadır ve zarar mekanizması daha az bilinmektedir. Işığın dokuda absorbsiyonu ışığın dalga boyuna göre değişirken, en önemli etki termal etki olup bu durum ülserasyon, kabarcık oluşumu yada eritem gibi çeşitli derecelerle sonuçlanır.

LAZERLERİN GÜVENLİ KULLANILMASI İÇİN ALINMASI GEREKEN TEDBİRLER:

1-Lazeri kullanacak olan Sağlık personeli gerekli eğitimi almış olmalıdır. Kullanılacak olan lazerin parametreleri çok iyi bilinmelidir.

2-Lazer uygulama odasında bulunan sağlık personeli ve hasta direk gelen veya cerrahi aletlerin metalik Yüzeylerinden yansıyan ışınların sebep olduğu göz yaralanmalarından korunmak için lazerin çeşidine uygun gözlük takmalıdır. Nd: YAG lazer için yeşil, Argon lazer için amber, CO2 lazer için açık renkli gözlükler tercih edilir. Önceden zarar görmüş gözlükler kesinlikle kullanılmamalıdır.

3-Lazer ışıklarına gözlüksüz bakılmayacağı gibi herhangi bir büyütücü özelliği olan gözlük ile de bakılmamalıdır.

4-Olası riskleri en aza indirmek açısından en az 13 cm’ lik bakış uzaklığı ve 10 sn’ lik çalışma periodu tavsiye edilmektedir.

5-Mümkün olduğunca uygulama için tavsiye edilen en küçük güç birimleri kullanılmalıdır.

6-Cildin zarar görmemesi için lazer ışığının önünden geçmemeye çalışılmalıdır.

7-Hastada termal hasar meydana gelmesini önlemek için cildi cerrahi örtülerle kaplamadan önce tüm cilt kurutulmalıdır.

8-Ortamdaki lazer ışınını yansıtacak tüm yüzeyler elimine edilmelidir.

9-Patlayıcı karakterde gazların inhalasyonundan sakınmalıdır. Lazer uygulamaları yapılan ortamın havalanması çok iyi olmalıdır.

10-Lazer cihazı hastanın ve hekimin sağında bulunmalıdır. Cihazı aktive eden ayak pedalı sadece cerrahın ulaşabileceği yerde bulunmalıdır. Diğer hareket ettirici pedallar bu bölgeden uzakta bulunmalıdır.

11-Lazer uygulama odasının kapısına uyarıcı levhalar asılmalıdır.

12-Lazerler yüksek voltajla çalışan cihazlar oldukları için olası yangın tehlikesine karşı eğitimli personel bulunmalıdır.